第１ 総則
（目的）
- 本指針は、岡崎市民病院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応方法等について、指針を示すことにより、適切に医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
（基本的な考え方）
- 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、職員ひとりひとりが、医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要である。医療事故を防止するにあたり「人は誤りを犯す」を前提に「誤り」に対する個人の責任の追及よりも、「誤り」に対する原因を究明し、その防止対策を立てていくことが極めて重要である。そのため、医療従事者の個人レベルの対策とともに、病院全体の組織的な対策を推進することによって事故を防止し、市民が安心して安全な医療を受けられる環境を整備することを目標とする。
（用語の定義）
- 本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）本院 岡崎市民病院をいう。 （２）職員 本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、医療技術職員、事務職員、委託事業者職員等のあらゆる者をいう。 （３）アクシデント（医療事故） 患者の疾患そのものではなく、医療行為（やるべきことを行わなかった場合を含む。）によって引き起こされた有害事象をいう。また、医療事故には「医療内容に問題があって起こったもの」（過失による事故）と、「医療内容に問題がないにもかかわらず起こったもの」（過失のない事故）があり、前者を医療過誤とする。 （４）ヒヤリ・ハット 患者に新たな治療が必要となる被害はなかったが、「ヒヤリ」としたり、「ハッ」とした体験をいう。 （５）医療安全管理者 医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、医療安全管理室に所属する者をいう。 （６）リスクマネージャー
（医療安全推進者）医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、各職場での医療の安全を常に監視し、問題点の指摘、指導をする者をいう。 （７）局 医局、看護局、薬局、事務局、医療技術局の５局をいう。 （８）マニュアル 医療事故防止マニュアルを指し、本院の事故防止対策が記載されているものをいう。
（コミュニケーションの確保）
- 医療の安全・患者の安全確保に関する議論においては、職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。
第２ 組織及び体制
（各種委員会等の設置）
- 本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、次に掲げる委員会等を設置する。
（１） 医療安全管理室
（２） 医療安全委員会
（３） 事例検討会
（４） 医療事故対策委員会
（５） 医療事故調査会
（６） リスクマネージャー連絡会議
（７） リスクマネージャー
（医療安全管理室）
- 医療安全管理室においては、本院の医療事故防止及び安全な医療を提供するために、次に掲げる業務を行う。
（１）医療事故に関する原因の究明を行うこと。
（２）医療事故防止体制の整備に関すること。
（３）医療事故防止対策の策定及びその周知に関すること。
（４）次に掲げる医療事故防止に関すること。
- 医療事故発生時の指示、指導等に関すること。
- 医療事故等の発生時における事例の経過調査に関すること。
- 医療事故発生後における改善策の提案・推進と評価に関すること。
- 医療行為に関連する相談への対応に関すること。
- 職員の医療安全研修に関すること。
- 内部監査に関すること。
- 院内及び院外からの医療安全情報の収集に関すること。
（医療安全委員会）
- 医療安全委員会は、各局のリスクマネージャーの代表で構成するものとし、本院における医療安全の向上に寄与するために、次に掲げる業務を行う。
（１）各局から報告された事例に対する、事故防止策の検討及び各局間の意見調整に関すること。
（２）医療安全管理室から諮問された事例の検討に関すること。
（３）院内で定められたマニュアル、手順書等の遵守状況を確認するための内部監査に関すること。
（４）（１）から（３）のほか、医療事故防止に関すること。
（事例検討会）
- 事例検討会は、医療安全管理室長が必要と認めた場合に設置するものとし、委員はその都度医療安全管理室長が指名する。
（医療事故対策委員会）
- 医療事故対策委員会は、重大な医療事故が発生し、院長が必要と認めた場合に設置するものとし、委員は、その都度院長が指名する。
（医療事故調査会）
- 医療事故調査会は、外部委員を入れた調査会で、特に重大な医療事故が発生し、公正・中立な立場から医療内容を検討し、過誤の有無について客観的な評価を行うため、医療事故対策委員会が必要と認めた場合に、院長が設置する。
（リスクマネージャー連絡会議）
- リスクマネージャー連絡会議は、リスクマネージャーで組織し、各局単位に設置するものとし、次に掲げる業務を行う。
（１）局内における事故防止体制の改善や医療事故防止対策の作成に関すること。
（２）医療安全管理室、医療安全委員会等からの医療安全に関する情報の職員への伝達及び周知に関すること。
（３）（１）及び（２）のほか、医療安全に関すること。
（２）医療安全管理室、医療安全委員会等からの医療安全に関する情報の職員への伝達及び周知に関すること。
（３）（１）及び（２）のほか、医療安全に関すること。
（リスクマネージャーの配置）
- リスクマネージャーは、医療安全管理の推進に資するため、各職場に配置するものとし、次に掲げる業務を行う。
（１）各職場における医療安全に関する意識の向上に関すること。
（２）ヒヤリ・ハット、アクシデント報告の促進に関すること。
（３）報告内容の分析及びそれに伴う医療体制の改善に関すること。
（４）医療安全管理室、医療安全委員会等において決定した事故防止対策等について各職場への周知に関すること。
（５）（１）から（４）のほか、医療安全に関すること。
（２）ヒヤリ・ハット、アクシデント報告の促進に関すること。
（３）報告内容の分析及びそれに伴う医療体制の改善に関すること。
（４）医療安全管理室、医療安全委員会等において決定した事故防止対策等について各職場への周知に関すること。
（５）（１）から（４）のほか、医療安全に関すること。
第３ 報告等に基づく改善方策
（ヒヤリ・ハット、アクシデント報告の目的）
- 報告は、医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的として使用する。
（ヒヤリ・ハット、アクシデント報告）
- 上記の目的を達成するため、すべての職員は、次に掲げる事項に従い、報告を行うものとする。
（１）次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、マニュアルに規定した期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。
（２）の方法等は、次のとおりとする。- 医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合
- 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる場合
- その他、日常診療の中で危険と思われる状況が発生した場合
- 報告は、原則として、報告書式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合にはとりあえず口頭で報告し、患者の救命措置等を行った後に、遅滞なく書面による報告を行う。
- 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
- 自発的な報告がなされるよう報告者名を省略して報告することができる。
（守秘義務と報告者への配慮）
- 職員は、報告された事例については、職務上知り得た秘密として正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。本項の規定に従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
（ 報告内容の検討及び改善策の策定等）
- 医療安全管理室、医療安全委員会及びリスクマネージャー連絡会議は、報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われることについて、再発防止の観点から、必要な防止対策を作成するものとする。
（内部監査の実施）
- 医療安全管理室及び医療安全委員会は、すでに策定した事故防止策が、各職場において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているか点検・評価するために、年一回の内部監査を実施することとする。
（医療安全管理のための研修）
- 医療安全管理室は、あらかじめ作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回、職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施するものとし、研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とし、院内での事例分析、院外の講師による講演会、本院以外の者が主催する講習会・研修会の参加等の方法によって行う。
- 院長は、院内で重大事故が発生した際に必要があると認めたときは、臨時に研修を行うものとする。
第４ 事故発生時の対応
（救命措置の最優先）
- 医療側に過失があるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
（院長への報告等）
- 事故発見者は、事故の状況、患者の現在の状態等を医療安全管理室に迅速かつ正確に報告する。医療安全管理室は、報告に基づき、院長に内容説明を行う。
院長は、必要に応じて、医療事故対策委員会の開催の指示を行い、対応を検討させることができる。
報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
（患者・家族・遺族への説明）
- 主治医等は、事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない範囲で可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
第５ 医療事故防止マニュアル
（マニュアルの配布等）
- マニュアルは、総論部分と各論部分で構成し、総論部分は、職員に配布する。また、総論部分及び各論部分は、電子カルテシステム内のマニュアルの項目に掲載し、いつでも閲覧することができるものとする。
（マニュアルの作成及び改正）
- マニュアルは、必要に応じて改正を行う。マニュアルの作成・改正に、多くの職員が関わることによって、日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が本院全体に生まれる。職員は、この趣旨をよく理解し、積極的に参加しなくてはならない。
第６ その他
（本指針の閲覧・改正等）
- 本指針は、ホームページに掲載するとともに、医療安全委員会を通じて全職員に周知徹底する。
- 本指針は、医療安全委員会において、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとし、改正等が必要な場合は、委員会で諮り決定するものとする。
- 職員は、患者との情報の共有に努めるとともに、患者及び家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
- 病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、医療相談室が誠実に対応する。