1. 岡崎市民病院ホームページ上の薬局＞医療従事者の（薬局等）の方へ
　 「岡崎市民病院院外処方箋における問い合わせ簡素化プロトコル」の内容を確認する。
2. 「合意書」（別紙1）を２部印刷する。
3. 「合意書」（別紙1）の１行目に保険薬局名を記入し、末尾の住所・名称に
　　 保険薬局の住所・保険薬局名を記入する。代表者氏名は記名・押印する。
　　※　代表者名は、薬局の責任者（開設者、管理薬剤師）
　　※　年月日の記入は行わないでください。
4. 記入した「合意書」（別紙1）２部を岡崎市民病院薬局へ郵送する。

　　〒444-8553　
　　岡崎市高隆寺町字五所合３-1
　　岡崎市民病院薬局　宛
　　※　宛先を記載した返信用封筒の同封をお願いします。切手の貼付は不要です。

5. 岡崎市民病院薬局で確認後、運用開始日を記入し病院長印が押印された合意書１部を保険薬局用として返送する。
6. 保険薬局は合意書を受領後、本プロトコルに基づいた運用を開始する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和7年3月24日作成